PENDAHULUAN
Penyakit Infeksi dan Tropical Medicine merupakan penyakit-penyakit infeksi yang sering dialami oleh daerah-daerah tropis seperti Indonesia. Oleh karena penyakit infeksi dan tropic ini berbeda-beda prioritasnya di berbagai negara, maka pada blok ini ditetapkan untuk sekarang ini yang menjadi prioritas pembelajaran meliputi infeksi bakteri (Demam typoid dll), infeksi virus (DBD, dll), Infeksi parasit (Malaria, dll), Infeksi Zoonotik (Leptospirosis,dll), Travel medicine dan penyakit lain yang erat kaitannya dengan penyakit infeksi dan tropic.
Malaria adalah suatu penyakit protozoa dari genus plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Malaria dapat juga ditularkan secara langsung melalui transfusi darah, jarum suntik serta dari ibu hamil kepada bayinya. Pada manusia terdapat 4 spesis Plasmodium yaitu falciparum, vivax, malariae dan ovale. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia, trombositopeni, dan splenomegali. Berat ringannya manifestasi malaria tergantung jenis plasmodium yang menyebabkan infeksi dan imunitas penderita. Diagnostik malaria sebagaimana penyakit pada umumnya didasarkan pada gejala klinis, penemuan fisik diagnostik, laboratorium darah, uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam darah tepi penderita sebagai gold standard.
Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat penderita
malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria sampai meninggal karena tidak pasti diagnosanya, terlambat di diagnosa atau salah pengobatan
Dengan demikian diharapkan seorang dokter mampu, menginterprestasi, merumuskan, mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat menetapkan insidensi dan prevalensi serta memberikan penatalaksanaan yang cepat dan tepat.
STATUS PASIENBerikut adalah status pasien berdasarkan skenario:
& ANAMNESIS PRIBADI
C Nama : Pak Badu
C Umur : 30 tahun
C Jenis Kelamin : Laki-laki
& ANAMNESIS PENYAKIT
C Keluhan Utama : Demam tinggi
C Keluhan Tambahan : Demam dialami sejak dua bulan, tidak terus menerus dan disertai menggigil .
& RIWAYAT PENYAKIT
C Riwayat Penyakit Sebelumnya : -
C Riwayat Penyakit Keluarga : -
C Riwayat Pemakaian Obat : -
& MENELAAH RIWAYAT PENYAKIT
C Pak Badu baru kembali dari Nias
& PEMERIKSAAN FISIK
C Pemeriksaan Vital Sign : -
C Inspeksi : Sen.CM lemah, tampak pucat, conjungtiva anemis
C Palpasi : -
C Perkusi : -
C Auskultasi : -
& PEMERIKSAAN PENUNJANG :
C Pemeriksaan Laboratorium
Ø Darah : Dijumpai tropozoit dan gametosit falsiparum
& DIAGNOSIS : Malaria
& DIAGNOSIS BANDING : -
DEFENISI, ETIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, GEJALA KLINIS, MANIFESTASI KLINIS & KLASIFIKASI MALARIA
DEFENISI
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang di sebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan di tandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.(3)
ETIOLOGI
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium. Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu:
Ø Plasmodium Falciparum
Ø Plasmodium Vivax
Ø Plasmodium Malariae
Ø Plasmodium Ovale.
Plasmodium Falciparum merupakan penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian.(2)
Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran/majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi.(2)
EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi malaria adalah ilmu yang mempelajari faktor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada masyarakat dan nmemanfaatkan pengetahuan tersebut untuk menanggulangi penyakit tersebut. Secara geografis, malaria ditemukan di daerah-daerah mulai 60° lintang utara sampai dengan 32° lintang selatan. Di Indonesia, malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau.(10)
Penyakit Malaria di Dunia WHO (1994):
J 1 juta meninggal setiap tahun
J 250 juta terinfeksi malaria
J 2,1 milyar tinggal di daerah endemi
Penyakit malaria di Indonesia
J Lebih kurang 5 juta tinggal di daerah endemik
J 4,3 juta diluar Jawa dan Bali (10)
Malaria disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium dan merupakan infeksi protozoa paling penting di seluruh dunia.
M 300 juta orang terkena malaria setiap tahun dan 1 juta orang meninggal, terutama anak-anak berusia <5 tahun di sub Sahara
M Dua pertiga kasus yang dilaporkan terjadi di Afrika, sub benua India, Vietnam, Pulau Solomon, Kolumbia dan Brazil.
M Antara 10.000-30.000 penduduk negara industri juga mendapatkan malaria setiap tahun melalui perjalanan ke daerah endemik.
M Sekitar 2000 kasus terjadi setiap tahun di Inggris dengan 10-15 kematian (Plasmodium falciparum)
M Terdapat empat spesies malaria pada manusia :
i. P. Vivax dominan di India, Pakistan, Bangladesh, Sri Langka, dan Amerika Tengah
ii. P. Falciparum dominan di Afrika dan Papua Nugini
Keduanya memiliki prevelansi di Asia Tenggara, Amerika Selatan dan Oceania
iii. P.Ovale dan P. Malariae terjadi terutama di Afrika(4)
Pada tahun 2009, Daerah Eropa melaporkan tidak ada kasus secara lokal yang diakui sisi malaria P. falciparum untuk pertama kalinya. Diperkirakan bahwa jumlah kasus malaria meningkat dari 233 juta pada tahun 2000-244.000.000 pada tahun 2005 namun turun menjadi 225 juta pada tahun 2009. Jumlah kematian akibat malaria diperkirakan menurun dari 985.000 pada tahun 2000 menjadi 781.000 di tahun 2009. Penurunan beban malaria telah diamati di semua WHO Daerah, dengan menurun proporsional terbesar dicatat di Wilayah Eropa, diikuti oleh Daerah Amerika. Mutlak menurun terbesar dalam kematian diamati di Afrika. Meskipun kemajuan dalam mengurangi beban malaria telah luar biasa, ada bukti peningkatan kasus malaria di 3 negara pada tahun 2009 (Rwanda, Sao Tome dan Principe, dan Zambia).
GEJALA KLINIS.
Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnhya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivax dan ovale (tersiana) skizon setiap brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga periode demamnya bersifat tersian, pada malaria kuartana yang disebabkan oleh plasmodium malariae, hal ini terjadi dalam 72 jam sehingga demamnya bersifat kuartan.
Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama (first attack). Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang timbulnya secara periodik, bersamaan dengan sporulasi (sinkron). Timbulnya demam juga bergantung pada jumlah parasit (cryogenic level, fever treshold). Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah. Demam biasanya bersifat intermitten (febris intermitten), dapat juga remitten (febris remitens) atau terus menerus (febris continua).
Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria yang menahun. Perubahan limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah warna menjadi hitam, karena pigmen yang ditimbun dalam eritsosit yang mengandung kapiler dan sinusoid. Eritsoit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinu smelebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun jaringan ikat bertambah tebal, sehingga limpa menjadi keras.
Anemia. Pada malaria dapat terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak.
Anemia disebabkan beberapa faktor :
a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun memegang peran.
b. Reduced survival time, maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama.
c. Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer.
Gejala klinis lain sebagai berikut :
S Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.
S Nafsu makan menurun.
S Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.
S Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium Falciparum.
S Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa.
S Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.
S Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria.
S Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yang berurutan yaitu :
1. Stadium dingin (cold stage).
2. Stadium demam (Hot stage).
3. Stadium berkeringat (sweating stage).
Ketiga gejala klinis tersebut diatas ditemukan pada penderita berasal dari daerah non endemis yang mendapat penularan didaerah endemis atau yang pertama kali menderita penyakit malaria. Di daerah endemis malaria ketiga stadium gejala klinis di atas tidak berutan dan bahkan tidak semua stadium ditemukan pada penderita sehingga definisi malaria klinis seperti dijelaskan sebelumnya dipakai untuk pedoman penemuan penderita di daerah endemisitas. Khususnya di daerah yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrisik). Masa inkubasi ini bervariasi antara 9 -30 hari tergantung pada species parasit, paling pendek pada plasmodium Falciparum dan paling panjang pada plasmodium malaria. Masa inkubasi ini tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya dan tingkat imunitas penderita.
Cara penularan, apakah secara alamiah atau bukan alamiah, juga mempengaruhi. Penularan bukan alamiah seperti penularan malalui transfusi darah, masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima arah. Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi bagi plasmodium falciparum adalah 10 hari setelah transfusi, plasmodium vivax setelah 16 hari dan plasmodium maJariae setelah 40 hari lebih.
Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing species parasit adalah sebagai berikut :
• Plasmodium Falciparum 12 hari.
• Plasmodium vivax dan Plasmodium Ovate 13 -17 hari.
• Plasmodium maJariae 28 -30 hari.
Beberapa strain dari Plasmodium vivax mempunyai masa inkubasi yang jauh lebih panjang yakni sampai 9 bulan. Strain ini terutama dijumpai didaerah Utara dan Rusia nama yang diusulkan untuk strain ini adalaJl plasmodium vivax hibernans.
MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.
| PERIODISITAS | KETERANGAN |
| MASA TUNAS INTRINSIK | Pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk p. falciparum dan terpanjang untuk p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. |
| MASA PRE-LATEN | Berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (microscopic treshold). |
| MASA TUNAS EKSTRINSIK | Parasit malaria yang ditularkan melalui nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk plasmodium falciparum, 13-17 hari untuk plasmodium ovale dan vivax, dan 28-30 hari untuk plasmodium malariae (malaria kuartana). |
KLASIFIKASI
| PLASMODIUM | MANIFESTASI KLINIS |
| Plasmodium falcifarum (Malaria Tropika) | Gejala prodromal: Sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Panas ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpirekisia dgn T 40º. Gejala Lain: Konvulsi, pneumonia aspirasi, banyak keringat. Infeksi berat: Nadi cepat, nausea, muntah, diare berat dll. Splenomegali, kelainan urin, dan anemia. |
| Plasmoduim Malariae (Malaria Kwartana) | Berlangsung ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada sore hari dan parasitemia sangat rendah <1%. |
| Plasmodium Ovale (Malaria Ovale) | Gejala klinis hampir sama dengan Malaria Vivax, lebih ringan, puncak panas, lebih rendah, dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat teraba. |
| Plasmodium Vivax | o Pada hari pertama panas ireguler, kadang-kadang remitten atau intermitten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. o Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermitten da periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. o Serangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. o Pada minggu kedua limpa mulai teraba. o Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung. o Pada akhir minggu ke-5 panas mulai turun secara klinis. |
PATOGENESIS MALARIA
Setelah melalui jaringan hati, P. falciparum melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP) inilah yang bertanggungjawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa malaria yang banyak diteliti adalah malaria yang disebabkan oleh P. falciparum.
Pathogenesis malaria falciparum dipengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host). Yang termasuk dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalam factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring-Erythrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan EP membrane stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF-α dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.
Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen ( sporogoni ) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual ( skizogoni ) dalam badan hospes vertebra termasuk manusia.
a. Fase aseksual
Fase aseksual terbagi atas fase jaringan dan fase eritrosit. Pada fase jaringan, sprozoit masuk dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit, proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Lama fase ini berbeda untuk tiap fase. Pada akhir fase ini, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah, disebut sporulasi. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sprozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens.
Fase eritrosit dimulai dan merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas / inkubasi intrinsik dimulai dari masuknya sprozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.
b. Fase seksual
Parasit sesksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikrogametosit dan mikogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot ( ookinet ). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sprozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.
Plasmodium mempunyai masa tunas yang terdiri dari 2 :
a) Intrinsik inkubation periode (yang terjadi dalam tubuh vertebrata (hospes perantara). Masa tunas ekstrinsik (stadium sporogoni) masuknya stadium gametosit kedalam lambung nyamuk hingga terjadinya sporosoit dalam kelenjar ludah nyamuk dengan memakan waktu 7 - 10 hari.
b) Ekstrinsik inkubasi periode yang terjadi dalam vektor (hospes definitif).
Masa tunas instrinsik (stadium skhizogoni) dengan masuknya stadium sporosoit ke dalam tubuh manusia (vertebrata) hingga terjadi stadium merosoit waktu dalam peredaran darah.
| P. vivax | P. ovale | P. malariae | P. falsiparum | |
| Stadium Pre-eritrosiotik (hari) | 6 - 8 | 9 | 14 - 16 | 5 ½ - 7 |
| Masa Pre-patent (hari) | 11 – 13 | 10 – 14 | 15 – 16 | 9 – 10 |
| Masa Inkubasi (hari) | 15 / (12-17) atau 6-12 bulan | 17 /(16-18) atau lebih | 28 / (18-40) atau lebih | 12 / (9-14) |
| Siklus eritrosit (jam) | 48 | 50 | 72 |
Stadium Malaria berdasarkan gejala klinis
a. Stadium rigoris (cold stage) = menggigil dan dingin.
Stadium ini penderita merasa kedinginan hingga menggigil disertai dengan konvulsie (kejang yang hebat), gemetar, pada kulit maupun bibir dan muka menjadi pucat kebiru-biruan (cianosis) karena kekurangan O2, denyut nadi kecil lemah, dapat disertai muntah, dan pusing kepala merupakan gejala yang paling dirasakan. Stadium ini berlangsung 15 menit hingga 1 jam yang terjadi karena pecahnya eritrosit, dan hemoglobin berubah menjadi hemosoint yang bersifat toksin (zat-zat pirogen). Keadaan ini bersifat subyektif karena akhir stadium ini suhu badan naik dengan cepat.
b. Stadium Febris (Monst Stage) = Panas.
Setelah stadium rigoris berlangsung akan diikuti oleh stadium febris penderita merasa panas (suhu badan naik) hingga 400C atau lebih, muka kemerah-merahan, denyut nadi menjadi penuh dan kuat, pernafasan cepat, pusing kepala bertambah hebat dan kadang disertai muntah maupun diare. Penderita gelisah hingga delirium (mengigau/meracau) dan merasa sangat haus. Tekanan darah turun, stadium ini berlangsung 2 - 6 jam Keadaan ini terjadi karena merosoit menyerang eritrosit baru (masuknya merosoit kedalam sel eritrosit).
c. Stadium sudoris (sweating stage) = perspirasi.
Setelah semua merosoit yang berasal dari pecahnya stadium skhisontt yang telah menginfeksi eritrosit, maka suhu badan menurun disertai keluarnya keringat. Sakit kepala dan keluhan lainnya menurun. Selanjutnya penderita merasa lelah sekali. Stadium ini berlangsung hingga 2 - 4 jam. Setelah keringat banyak sekali keluar, penderita merasa lebih enak hingga timbul serangan selanjutnya (gejala menggigil). Dari akhir gejala stadium sudoris hingga timbul serangan selanjutnya yaitu stadium rigoris (menggigil) disebut Apyrexial Interval, dan Interval ini berbeda-beda untuk setiap spesies plasmodium antara lain :
1. Falsiparum : berkisar 12 jam.
2. Vivak / ovale : berkisar 30 jam.
3. Malariae : berkisar 60 jam.
MORFOLOGI DAN SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
P.falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat.Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps seperti pada infeksi p.vivax dan p.ovale yang mempunyai hipnizoit dalam sel hati.(6)
Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran ± 3o mikron pada hari ke-4 setelah infeksi. Jumlah merozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40000 buah. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira 1/6 diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat 2 butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam 1 eritrosit (infeksi multiple). Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit yang terinfeksi spesies plasmodium lain tetapi sifat ini lebih sering ditemukan pada P.falciparum. hal ini penting untuk membantu diagnosis spesies. Bentuk cincin P.falciparum kemudian menjadi lebih besar, berkurang 1/4 dan kadang-kadang hampir 1/2 diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka P.malariae. sitoplasmanya dapat mengandung 1 atau 2 butir pigmen. Stadium perkembangan daur aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat (pernisiosa). Adanya skizon muda dan skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti dalam keadaan infeksi berat, sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat. Stadium skizon muda P.falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya 1 atau 2 butir pigmen yang menggumpal. Pada spesies parasit lain terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua.
Bentuk cincin dan trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang, ditempat ini parasit kembang lebih lanjut. Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang biak secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira-kira 2/3 eritrosit dan membentuk 8-24 buar merozoit, dengan jumlah rata-rata 16 buah merozoit. Skizon matang P.falciparum lebih kecil dari pada skizon matang parasit malaria yang lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang-kadang 500000/µL darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar rata dikapiler alat dalam sehingga gejala klinis malaria P.falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan menyumbat kapiler.(6)
Eritrosit yang mengandung trpozoit tua dan skizon mempunyai titik-titik kasar yang tampak jelas (titik maurer) tersebar pada 2/3 bagian eritrosit.
Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam, teapi kadang-kadang stadium muda dapat ditemukan di darah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk kas seperti sabit atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit untuk pertama kali tampak di darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogani; biasanya 10 hari setelah parasit pertama kali tampak di dalam darah. Gametosit betina atau makro gametosit diasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau microgametosit dan sitoplasmanya lebih biru dengan ulasan Romanowsky/Giemsa. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar di sekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. Jumlah gametosit pada infeksi P.falciparum berbeda-beda kadang-kadang sampai 50000-150000/µL darah; jumlah ini tidak pernah dicapai oleh spesiaes plasmodium lain pada manusia.(6)
Walaupun skizogoni eritrosit pada P.falciparum selesai dalam waktu 48 jam dan priodisitasnya kas tersiana, seringkali terdapat 2 atau lebih kelompok parasit, dengan sporulasi yang tidak sinkron, sehingga preodisitas gejala menjadi tidak teratur, terutama pada permulaan seranga malaria. Siklus seksual P.falciparum dalam nyamuk umunya sama seperti plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20°C ; 15-17 hari pada suhu 25°C dan 10-11 hari pada suhu 25-28° C . pigmen dalam pada ookista berwarna agak hitam dan butir-butirnya relatif besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil dipusat atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari ke-8 pigmen tidak tampak, kecuali beberapa butir masih dapat dilihat.(6)
Siklus Hidup Nyamuk Anopheles
Semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus hidupnya mempunyai tingkatan-tingkatan yang kadang-kadang antara tingkatan yang sama dengan tingkatan yang berikutnya terlihat sangat berbeda. Berdasarkan tempat hidupnya dikenal dua tingkatan kehidupan yaitu :
1. Tingkatan di dalam air.
2. Tingkatan di luar temp at berair (darat/udara).
Untuk kelangsungan kehidupan nyamuk diperlukan air, siklus hidup nyamuk akan terputus. Tingkatan kehidupan yang berada di dalam air ialah: telur. jentik, kepompong. Setelah satu atau dua hari telur berada didalam air, maka telur akan menetas dan keluar jentik. Jentik yang baru keluar dari telur masih sangat halus seperti jarum. Dalam pertumbuhannya jentik anopheles mengalami pelepasan kulit sebanyak empat kali.
Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung pada suhu, keadaan makanan serta species nyamuk. Dari jentik akan tumbuh menjadi kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau stadium istirahat dan tidak makan. Pada tingkatan kepompong ini memakan waktu satu sampai dua hari. Setelah cukup waktunya, dari kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah dapat dibedakan jenis kelaminnya.
Setelah nyamuk bersentuhan dengan udara, tidak lama kemudian nyamuk tersebut telah mampu terbang, yang berarti meninggalkan lingkungan berair untuk meneruskan hidupnya didarat atau udara. Dalam meneruskan keturunannya. Nyamuk betina kebanyakan banya kawin satu kali selama hidupnya. Biasanya perkawinan terjadi setelah 24 -48 jam dari saat keluarnya dari kepompong.
Cara Penularan Penyakit Malaria
Penyakit malaria dikenal ada berbagai cara penularan malaria:
1. Penularan secara alamiah (natural infection) penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles.
2. Penularan yang tidak alamiah.
a. Malaria bawaan (congenital).
Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta.
b. Secara mekanik.
Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi. Cara penularan ini pernah dilaporkan terjadi disalah satu rumah sakit di Bandung pada tahun 1981, pada penderita yang dirawat dan mendapatkan suntikan intra vena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien, dimana alat suntik itu seharusnya dibuang sekali pakai (disposeble).
c. Secara oral (Melalui Mulut).
Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi). Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya penularan alamiah seperti adanya gametosit pada penderita, umur nyamuk kontak antara manusia dengan nyamuk dan lain-lain.
Penyebaran Malaria
Plasmodium Falciparum jarang sekali terdapat didaerah yang beriklim dingin Penyakit Malaria hampir sama dengan penyakit Falciparum, meskipun jauh lebih jarang terjadinya. Plasmodium ovale pada umumnya dijumpai di Afrika dibagian yang beriklim tropik, kadang-kadang dijumpai di Pasifik Barat.
Di Indonesia Penyakit malaria tersebar diseluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit didaerah dengan ketinggian sampai 1800 meter diatas permukaan laut.
Angka kesakitan malaria di pulau Jawa dan Bali dewasa ini (1983) berkisar antara 1-2 per 1000 penduduk, sedangkan di luar Jawa-Bali sepuluh kali lebih besar. Sepcies yang terbanyak dijumpai adalah Plasmodium Falciparum dan Plasmodium vivax Plasmodium malaria banyak dijumpai di Indonesia bagian Timur. Plasmodium ovale pernah ditemukan di Irian dan Nusa Tenggara Timur.
Vektor Malaria Di Indonesia
Vektor penyakit malaria di Indonesia melalui nyamuk anopheles. Anopheles dapat disebut vektor malaria disuatu daerah, apabila species anopheles tersebut di daerah yang bersangkutan telah pernah terbukti positif mengandung sporosoit didalam kelenjar ludahnya. Disuatu daerah tertentu apabila terdapat vektor malaria dari salah satu species nyamuk anopheles, belum tentu di daerah lain juga mampu menularkan penyakit malaria.
Nyamuk anopheles dapat dikatakan sebagai vektor malaria apabila memenuhi suatu persyaratan tertentu diantaranya seperti yang di sebutkan dibawah ini. :
% Kontaknya dengan manusia cukup besar.
% Merupakan species yang selalu dominan.
% Anggota populasi pada umumnya berumur cukup panjang, sehingga memungkinkan perkembangan dan pertumbuhan plasmodium hingga menjadi sporosoit
% Ditempat lain terbukti sebagai vector
Ada beberapa jenis vektor malaria yang perlu diketahui diantaranya.
· An. Aconitus.
· An. Sundaicus.
· An. Maculatus.
· An. Barbirostris.
Fakta dari Malaria
ü Malaria adalah penyakit yang mengancam keselamatan jiwa yang disebabkan oleh parasit yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi.
ü Setiap 30 detik seorang anak meninggal akibat malaria.
ü Terdapat 247 juta kasus malaria tahun 2006, dan setidaknya 1 juta meninggal, yang sebagian besar merupakan anak-anak Afrika.
ü Malaria dapat dicegah dan disembuhkan.
ü Sekitar separuh penduduk dunia memiliki resiko terhadap malaria, terutama pada Negara berpenghasilan rendah.
ü Orang yang bepergian dari wilayah bebas malaria menuju “hot spots” penyakit amat rentan untuk terinfeksi.
ü Malaria menyebabkan Negara dengan tingkat penyakit malaria tinggi mengalami penurunan angka pertumbuhan ekonomi hingga 1,3%.
Siapa yang beresiko terserang Malaria?
Sebagian besar kasus dan kematian terjadi di sub sahara Afrika. Selain itu, Asia, Amerika Latin, Timur Tengah dan sebagian wilayah Eropa juga terinfeksi. Tahun 2006, malaria menyerang 109 negara dan kepulauan.
Resiko khusus :
ü Orang dengan sedikit atau tanpa kekebalan tubuh yang pindah dari wilayah bebas malaria menuju wilayah dengan tingkat penyakit malaria tinggi rentan terhadap penyakit tersebut.
ü Wanita hamil tanpa kekebalan sangat beresiko terhadap malaria. Kesakitannya dapat berakibat pada tingginya tingkat kelahiran premature dan menyebabkan 10% kematian ibu maternal (meningkat 50% pada kasus penyakit parah) setiap tahun.
ü Wanita hamil dengan kekebalan tubuh kurang akan beresiko terhadap anemia dan pertumbuhan janin yang tidak sempurna, walaupun mereka tidak menampakkan tanda-tanda penyakit akut. Tiap tahun diperkirakan 200.000 bayi meninggal akibat malaria selama kehamilan.
ü Wanita hamil yang menderita HIV juga memiliki resiko tinggi.
DIAGNOSIS MALARIA
Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemerisaan penunjang . diagnosis pasti dibuat dengan ditemukanya parasit malaria dalam pemeriksaan mikroskopis laboratorium .
1. Gejala klinis
a. Anamnesis
Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, mengigil, dan berkeringat ( sering disebut trias malaria ). Demam pada keempat jenis malaria berbeda, sesuai dengan proses skizogoninya . demam karena p. Falsiparum dapat terjadi setia hari, pada P.vivax atau ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada p.malariae menyerang berselang dua hari .(9)
Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah berpergian dan bermalam didaerah endemik ? apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya ? dan apakah pernah meminum obat malaria ?
Kecurigaan adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan, atau atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah . selain itu adanya keadaan panas yang sangat tinggi, muntah yang terus-menerus, perubahan warna air kencing seperti teh , dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali .
b. Pemeriksaan Fisik
Pasien mengalami demam 37,5-400C, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat . penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limfa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali) . Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi nafas meningkat . Pada penderita malaria berat, saring terjadi penurunan kesadaran, dehidrasi, menifestasi perdarahan, ikterik, gangguan fungsi ginjal, pembesaran hati dan limfa, serta bisa diikuti dengan munculnyagejala neurologis (refleks patologis dan kaku kuduk )(9) .
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan mikroskopis
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang menurut teknis pembuatannya dibagi menjadi preparat darah (SDr, sediaan darah ) tebal dan perparat darah tipis, untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat jenis plasmodium dan stadiumnya (P.falsiparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale, tropozoit, skizon, dan gametosit) serta kepadatan parasitnya .(9)
Kepadatan parasit dapat dilihat melalui dua cara yaitu semi-kuantitatif dan kuantitatif. Metode semi-kuantitatif adalah menghitung parasit dalam LPB (Lapangan pandang besar) dengan rincian sebagai berikut :
(-) : SDr negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)
(+) : SDr positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)
(++) : SDr positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)
(+++) : SDr positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) : SDr positif 4 (ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB)
Perhitungan kepadatan parasit secara kuantitatif pada SDr tebal adalah menghitung jumlah parasit per 200 leukosit . Pada SDr tipis, penghitungan jumlah parasit per 1000 eritrosit .(9)
Hasil pemeriksaan darah tebal menunjukkan karakteristik dari keempat spesies seperti dibawah ini :
1. P.falciparum
Diagnostik poin :
X Sel merah tidak diperbesar.
X Rings muncul halus dan lembut dan mungkin ada beberapa dalam satu sel.
X Beberapa Cincin dapat memiliki dua titik kromatin.
X Kehadiran bentuk marjinal atau applique.
X Hal ini biasa untuk melihat bentuk-bentuk yang berkembang di film darah perifer.
X Gametosit memiliki penampilan bentuk karakteristik bulan sabit. Namun, mereka biasanya tidak muncul dalam darah selama empat minggu pertama infeksi.
X titik Maurer mungkin hadir.
2. P.vivax
Diagnostik Poin :
X sel-sel merah yang mengandung parasit biasanya diperbesar.
X titik Schuffner adalah sering hadir dalam sel merah seperti yang ditunjukkan di atas.
X Bentuk cincin dewasa cenderung besar dan kasar.
X Mengembangkan bentuk-bentuk yang sering hadir.
3. P.malariae
Diagnostik Poin :
X bentuk Ring mungkin memiliki penampilan squarish.
X bentuk Band adalah merupakan karakteristik dari jenis ini.
X schizonts dewasa mungkin memiliki penampilan kepala daisy khas dengan sampai sepuluh merozoit.
X Sel-sel merah yang tidak diperbesar.
X Kromatin dot mungkin pada permukaan bagian dalam cincin.
4. P.ovale
Diagnostik Poin
X Red sel diperbesar.
X Comet umum bentuk (kanan atas).
X besar dan kasar Rings.
X titik Schuffner, saat ini, mungkin menonjol.
X Mature schizonts mirip dengan P. malariae, tetapi lebih besar dan lebih kasar.
b. Tes diagnostik cepat (RDT, rapid diagnostik test )
Seringkali pada KLB, diperlukan tes yang cepat untuk dapat menanggulangi malaria dilapangan dengan cepat . Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imunokromatografi .dibandingkan uji mikroskopis, tes ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat depat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitivitasnya .(9)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit . bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT,SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto thoraks, EKG, dan pemeriksan lainnya sesuai indikasi(9)
PENATALAKSANAAN MALARIA
PROMOTIF
Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan Plasmodium, dimana proses penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles.
Malaria merupakan suatu masalah kesehatan yang banyak terjadi pada negara-negara tropis. Malaria juga dapat menjadi suatu masalah bagi orang-orang yang berkunjung ke negara-negara tropis tersebut. Jika anda bepergian atau traveling pada suatu daerah tropis atau ke suatu negara dimana kasus malaria sering terjadi di sana, anda sebaiknya berhati-hati akan rersiko penularan malaria dan lakukanlah tindakan pencegahan sebelum terserang penyakit ini.
Penyuluhan kesehatan kepada masyarakat adalah pembasmian sarang nyamuk atau PSN. Demi keberhasilan pencegahan malaria, PSN harus dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh lapisan masyarakat, baik di rumah, di sekolah, rumah sakit, dan tempat-tempat umum dan lain-lain. Dengan demikian, masyarakat harus dapat mengubah perilaku hidup sehat terutama meningkatkan kebersihan lingkungan.
PREVENTIF
1. Menggunakan kelambu (bed net) pada waktu tidur.
2. Mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk.
3. Memasang kawat nyamuk pada jendela dan ventilasi.
4. Tidak keluar rumah antara senja dan malam hari, bila terpaksa keluar sebaiknya mengenakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih menyukai warna gelap.
5. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk ataun menggunakan obat nyamuk bakar.
6. Letak tempat tinggal diusahakan jauh dari kandang ternak.
7. Mencegah penderita malaria dan gigitan nyamuk agar infeksi tidak menyebar.
8. Membersihkan tempat hinggap / istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk.
9. Hindari keadaan rumah yang lembab, gelap, kotor dan pakaian yang bergantungan serta genangan air.
10. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva (bubuk abate) pada genangan air atau menebarkan ikan atau hewan pemakan jentik.
11. Melestarikan hutan bakau agar nyamuk tidak berkembang biak di rawa payau sepanjang pantai.
12. Menjaga kebersihan lingkungan dengan membersihkan ruang tidur, semak-semak sekitar rumah, genangan air, dan kandang-kandang ternak.
13. Memelihara ikan pada air yang tergenang, seperti : kolam, sawah dan parit.
14. Pemberian obat chloroquine bila mengunjungi daerah endemik malaria.
KURATIF
Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT ( Artemisin Base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utana karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan.
Selain itu artemisinin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies, P, falciparum, P, vivax maupun lainnya. Laporan kegagalan ART belum dilaporkan saat ini
Golongan Artemisinin
Berasal dari tanaman Artemisia annua, L yang disebut dalam bahasa Cina sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuiterpen laktos mempunyai beberapa formula seperti : artemisinin, artemeter, arte-eter artesunat, asam artelinik dan dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat dengan paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontocidal darah. Karena beberapa penelitian bahwa pemakaian obat tunggal menimbulkan terjadi rekrudensi, maka di rekomondasikan untuk dipakai dengan kombinasi obat lain. Dengan demikian juga akan memperpendek pemakaian obat. Obat ini cepat diubah dalam bentuk aktifnya dan penyediaan ada yang oral, parenteral/injeksi dan suppositoria.
Pengobatan ACT (Artemisinin Base Combination Therapy)
Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain. Hal ini disebut Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contoh ialah “ Co-Artem” yaitu kombinasi artemeter (20 mg) + lume fantrine (120mg). Dosis Coartem 4 tablet 2 x 1 sehari selama 3 hari. Kombinasi tetap yang lain ialah dihidroartemisinin (40 mg) + piperakuin ( 320 mg) yaitu “ artekin “. Dosis artekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam, masing-masing 2 tablet.
Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya:
v Artesunat + meflonkuin
v Artesunat + amodiakin
v Artesunat + klorokin
v Artesunat + Sulfadoksin-piripmetamin
v Artesunat + pironaridin
v Artesunat + chlorprogunil-dapson (CDA/Lapdap plus)
v Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethorim (Artecom)
v Artecom +Primakuin (CV8)
v Dihidroartemisinin + naptokuin
Dari kombinasi diatas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi artesunate + Amodiakuin dengan nama dagang “ ARTESDIAQUINE “ atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu : artesunate (50 mg/tablet) 200 mg pada hari I dan II dan 11/2 tablet hari III. Artesumoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister dengan aturan pakai tiap blister /hari (artesunate + amodiakuin) diminum selam 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 20-30 mg/kg BB selama 3 hari . Pengembangan terhadap pengobatan masa depan ialah dengan tersedianya formula kombinasi yang mudah bagi penderita baik dewasa maupun anak ( dosis tetap) dan kombinasi yang paling poten dan efektif dengan toksisitas yang rendah. Sekarang sedang dikembangkan obat semi sinthetik artemisinin seperti artemison ataupun trioksalon sintetik.
Catatan : untuk pemakaian obat golongan artenisinin Harus disertai/dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positifsetidak tidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis / tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik Tetap menggunakan obat non – ACT.
Pengobatan Malaria dengan Obat-obat Non-ACT
Walaupun resistansi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah dilaporkan dari seluruh propinsi di Indonesia, beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap klorokuin maupun sufakdoksin pririmetamin (kegagalan masih kurang 25 % ). Dibeberapa daerah pengobatan menggunakan obat standar seperti klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin masih dapat digunakan dengan pengawasan terhadap respon pengobatan.
Obat Non-ACT ialah :
Klorokuin Difosfat/Sulfat, 250 mg garam ( 150 mg basa ), dosis 25 mg basa /kg BB untuk 3 hari , terbagi 10 mg/kg BB hari I dan hari II, 5 mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I & II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P.Falciparum maupun P Vivax.
Sulfadoksin-Pirimetamin (SP),(500 mg sulfadoksin + 25 mg primetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 Kali) atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kg BB. Obat ini hanya dipakai untuk plasmodium falciparum dan tidak efektif untuk P, vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP.
Kina Sulfat : (1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. Falciparum maupun P Vivax. Kina dipakai sebagaiobat cadangan untuk mengatasi resisstansi terhadap klorokuin dan SP pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai.
Primakuin : ( 1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P. Falciparum maupun P.Vivax. Pada P. Falciparum dosisnya 45 mg ( 3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet; sedangkan untuk P.Vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps).
Penggunaan Obat Kombinasi Non-act
Apabila pola resistansi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi dan belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contoh kombinasi ini adalah sebagai berikut :
a. Kombinasi Klorokuin + Sulfadoksin-Pirimetamin
b. Kombinasi SP + Kina
c. Kombinasi Klorokuin + Doksisiklin / Tetrasiklin
d. Kombinasi SP + Doksisiklin/Tetrasiklin
e. Kina + Doksisiklin Tetrasiklin
f. Kina + Klindamisin
Pemakain obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring respon pengobatan sebab perkembangan resisttensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas.
1. Malaria serebral (malaria otak) adalah malaria dengan penurunan kesadaran. Penilaian derajat kesadaran dilakukan berdasarkan Skala Koma Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale). Pada orang dewasa GCS ≤ 15, sedangkan pada anak berdasarkan Blantyre Coma Scale ≤ 3, atau koma >30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.
2. Anemia berat ( Hb < 5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/µL.
3. Gagal ginjal akut (urin < 400 mL/24 jam pada orang dewasa atau <1 mL/kgBB/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dengan kreatinin darah >3 mg%).
4. Edema paru atau acute respiratory distress syndrome.
5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg/%
6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mmHg (pada anak tekanan nadi ≤ 20 rnmHg) disertai keringat dingin.
7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskular.
8. Kejang berulang >2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertemia.
9. Asidemia (pH <7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
10. Hemoglobinuria makroskopik karena infeksi malaria akut (bukan karena obat antimalaria pada seseorang dengan defisiensi G6-PD).
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat yaitu:
1) Gangguan kesadaran ringan (GCS <15).
2) Kelemahan otot (tidak bisa duduk atau berjalan tanpa kelainan neurologik).
3) Hiperparasitemia > 5%
4) lkterus (kadar bilirubin darah >3 mg%)
5) Hiperpireksia (temperatur rektal >40°C pada orang dewasa, >41°C pada anak).
Pemberian obat antimalaria pada penderita malaria berat.
1) Pilihan utarna derivat artemisin parenteral adalah artesunat intravena atau intramuskular dan artemeter intramuskular.
2) Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit atau puskesmas perawatan,
3) Artesunat parenteral tersedia dalam vial berisi 60 mg serbuk kering asam artesunat dan pelarut dalam ampul berisi 0,6 mL natrium bikarbonat 5%. Larutan artesunat dibuat dengan mencampur serbuk dan pelarutnya, kemudian ditambah larutan dekstrosa 5% sebanyak 3-5 mL.. Larutan artesunat bisa diberikan secara intramuskular (l.M.) dengan dosis yang sama. Bila penderita sudah bisa minum obat, dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin, yaitu pengobatan (ini pertama malaria falciparum tanpa komplikasi.
4) Artemeter I.M. tersedia dalam ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak, diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgBB I.M. Selanjutnya, artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB I.M. satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah bisa minum obat, dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin yaitu pengobatan lini pertama malaria falciparum tanpa komplikasi.
5) Obat alternatif malaria berat adalah kina dihidroklorida parenteral. Bila tidak tersedia derivat artemisin parenteral, obat ini dapat digunakan. Kina dihidroklorida parenteral dapat diberikan kepada ibu hamiI trimester pertama. Obat ini dikemas dalam ampul berisi 500 mg/2 mL. Obat diberikan dengan loading dose 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 mL dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% selama 4 jam pertama. Selama 4 jam kedua, hanya diberikan cairan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis pemeliharaan 10 mg/kgBB dalam larutan 500 mL dekstrosa 5% atau NaCI 0,9%. Dosis pemeliharaan seperti di atas diberikan sampai pasien dapat mengonsumsi kina peroral. Bila pasien sudah sadar atau dapat minum obat, pemberian kina IV.
6) Bila tidak memungkinkan pemberian kina melalui infus, dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kgBB l.M. dengan masing-masing ½ dosis pada paha depan kanan-kiri (jangan diberikan pada pantat). Untuk pemakaian I.M, kina diencerkan dengan 5-6 mL NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60 - 100 mg/mL. Kina tjdak boleh diberikan secara bolus I.V. karena toksik bagi Jantung dan dapat menimbulkan kematian.
7) Penderita gagal ginjal, tidak dapat diberi loading dose dan dosis pemeliharaan kina diturunkan 1/2-nya.
8) Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgBB
Kemoprofilaksis
· Bertujuan untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.
· Ditujukan bagi orang yang bepergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak terlalu ama seperti turis, peneliti
· Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau bertugas dalam Jangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protection seperti memakai kelambu, repellent, kawat kasa, dll
· Kemoprofilaksis terhadap Plasmodium falciparum adalah pemberian doksisiklin setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan anak berusia < 8 tahun
· Kemoprofilaksis terhadap Plasmodium vivax adalah pemberian klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBS setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemik sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dari 3-6 bulan.
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS MALARIA
KOMPLIKASI
Penderita dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi plasmodium falcifarum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:
Malaria Serebral
Merupakan komplikasi paling berbahaya dan memberikan mortalitas. Gejala malaria sereblal dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan GCS(Glasgow Coma Scale). Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku(penderita tak mau bicara). Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal. Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.
Gagal Ginjal Akut (GGA)
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi pre-renal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5‑10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler. Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi.Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.
Kelainan Hati (Malaria Biliosa)
Jaundice atau ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falcifarum.
Hipoglikemia
Hal ini karena kebutuhan metabolic dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati.Hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita dengan kesadaran umum yang berat ataupun penurunan kesadaran.
Malaria Haemoglobinuria (Black Water Fever)
Adalah suatu sindrom dengan dejala karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinemia, hemeglobinuria dan gagal ginjal. Biasanya terjadi sebagai komplikasi dari komplikasi plasmodium falcifarum yang berulang-ulang pada organ non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adequat.
Malaria Algid
Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada kulit, temperatul rectal tinggi, kulit tidak elastic, pucat, pernafasan dangkal,nadi cepat, tekanan darah turun dan sering tekanan sistolik tak terukut ddan nadi yang normal.
Kecenderungan Perdarahan
Perdarahan spontan berupa perdarahan gusi, episteksis, perdarahan dibawah kulit berupa petekie, purpura, hepatoma dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropikana.
Edema Paru
Edema paru merupakan komplikasi paling berat dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau adult respiratory distress syndrome. Beberapa factor yang mempermudah timbulnya edema paru ialah kelebihan cairan, kehamilan, malaria sereblal, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis dan uremi.
Manifestasi gangguan Gastro-Intestinal
Gejala gastrointestinal dijumpai pada malaria berupa keluhan tak enak diperut, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disenteri menyerupai disenteri basiler, dan malaria kolera yang jarang pada plasmodium falcifarum berupa diare cair yang banyak, muntah, kram otot dan dehidrasi.
Hiponatremia
Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).
Gangguan Metabolik Lainnya.
Asidosis metabolic ditandai dengan hipervelensi(pernafasan kussmaul), penignkatan asam laktat, pH turun dan penigkatan bikarbonat. Asidosi biasanya disertai edema paru, hiperparasitemia, syok, gagal ginjal dan hipoglekimia.
PROGNOSIS
Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat.Pada malaria berat,mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS,kecepatan diagnose dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberi layanan.Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas,misalnya dengan penderita malaria serebral dengan hipoglikemi,peningkatan kreatinin,dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria serebral saja. Prognosis pada malaria berat tergantung pada:
· Kecepata/ketepatan diagnosis dan pengobatan. Makin cepat dan tepat dalam menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil anka kematiannya.
· Kegagalan fungsi organ. Kegagalan fungsi organ dapat terjadi pada malaria berat terutama pada organ-organ vital. Semakin sedikit oragn vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.
· Kepadatan parasit. Pada pemeriksaan hitung parasit(parasite count)semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan darah yang dilakukan Pak Badu, didapatkan tropozoit dan gametosit falciparum, sehingga dari hasil tersebut Pak Badu 30 tahun diduga menderita penyakit malaria P. Falciparum. Selain itu, pak Badu baru kembali dari Pulau Nias yang merupakan salah satu daerah endemis dari Malaria . Tetapi masih dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti pemeriksaan Hb untuk menilai kadar Hb Pak Badu, apakah diperlukan tindakan tranfusi darah atau tidak. Pengobatan yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian klorokuin 250 mg dengan dosis pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I & II dan 2 tablet hari III. Meskipun klorokuin masih merupakan obat yang banyak digunakan, diperlukan pengembangan obat alternatif antimalaria yang lain mengingat kasus resistensi terhadap klorokuin yang cukup tinggi. Untuk ini diperlukan penelitian lanjutan yang lebih
DAFTAR ISTILAH
¶ Sporozoit adalah stadium protozoa tertentu yang menular dan motil, yang dihasilkan dari sporogoni
¶ Ookista adalah ookinet yang mengkista atau barkapsul pada dinding lambung nyamuk
¶ Ookinet adalah bentuk parasit malaria yang dibuahi di dalam tubuh nyamuk
¶ Tropozoit adalah stadium makan, motil dan aktif parasit sporozoa
¶ Sporogoni adalah menghasilkan pembentukan sporokista dan sporozoit
¶ Zigot adalah sel yang berasal dari penyatuan gamet jantan dan gamet betina
¶ Gamet adalah parasit malaria dalam bentuk seksualnya yang berada didalam lambung nyamuk, baik jantan ( Mikrogamet ) maupun betina ( Makrogamet )
¶ Makrogametosit adalah sel yang menghasilkan makrogamet. Gametosit betina pada sporozoa tertentu seperti plasmodium malaria yang menjadi bentuk dewasa makrogamet.
¶ Merogoni adalah perkembangan hanya pada sebagian Ovum
¶ Schizont adalah keadaan multinukleus pada perkembangan beberapa anggota sarkodina dan beberapa sporozoa selama masa schizogoni.
DAFTAR PUSTAKA
1. Davey, Patrick. At a Glance Medicine hal 295. Jakarta : EMS
2. Garna herry, dkk.2010.Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis, Edisi Kedua, Halaman 408.IDAI.Jakarta.
3. W, Aru Sudoyo.2009.Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 3, Edisi V, Halaman 2813.InternaPublishing.Jakarta
4. Mandal, B.K.,dkk.2008. Infeksi Tropis dan Zoonosis Non Helimintik, Lecture Notes Penyakit Infeks,i ha:l 252. Jakarta: Erlangga)
5. Soedarmo, Sumarmo S.Poorwo . Infeksi Tropis & Pediatri Tropis , Edisi kedua FKUI, 2010 hlm. 408-13
6. Sutanto,inge, dkk, Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Fkui;morfologi dan daur hidup P.Falciparum,212-213.Balai penerbit FKUI: Jakarta
7. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Malaria, buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid iii, hal : 1732. Jakarta : FKUI
8. Sudoyo A. W. dkk, 2009. Buku Ajar – Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V . Jakarta : EGC
9. Widoyono.2005. Penyakit Tropis : Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pemberantasannya. EMS
10. http://www.scribd.com/doc/51574461/Epidemiologi-Malaria
11. http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/worldmalariareport2010.pdf
12. http://malariana.blogspot.com/2008/11/patologi-dan-gejala-klinis.html
13. http://medicastore.com/penyakit/792/Malaria.html
14. http://www.spesialis.info/?waspadai-gejala-penyakit-malaria,312
