Infeksi Virus Dengue

Mild Undifferentiated Febrile Illnes

• Demam Dengue (DD) – belum ada perdarahan

• Demam Berdarah Dengue (DBD) – sudah ada perdarahan di bawah kulit (epistaksis, petechiae)

• Demam Berdarah Dengue + Syok (SSD)

Epidemiologi

Indonesia : sejak abad ke 18 ¦ David Bylon (Belanda)

… Penyakit demam 5 hari = Demam Sendi

• demam hilang dalam 5 hari disertai nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala hebat

• penyakit ringan, kematian (-)

…Sejak tahun 1968 : Surabaya, Jakarta ¦ kematian meningkat

penyebaran DBD & faktor-faktor :

1. Pertumbuhan penduduk

2. Urbanisasi (tidak terencana/ terkontrol)

3. daerah endemik ¦ kontrol terhadap nyamuk (-)/ tak efektif

4. sarana transportasi (Mobilitas meningkat)

Faktor-faktor morbiditas/ mortalitas :

1. Status imunologis pejamu (host)
2. Kepadatan vektor nyamuk
3. Transmisi virus dengue
4. Keganasan virus
5. Kondisi geeografis

… Incidens Rate meningkayt : 0,005/ 100 penduduk (1968)

6 – 27/ 100 penduduk (tahun terakhir)

… Suhu panas (28 - 32°C) serta kelembaban tinggi membuat nyamuk tahan hidup dalam jangka waktu yang lama

… Penyakit menular dan dpt menimbulkan wabah ¦ harus dilaporkan segera dalam waktu < 24 jam (sesuai dengan UU No. 4 th 1984, PERMENKES no 560 th 8.)

VIRUS DENGUE

… Grup B Arthropod Borne Virus (Arboviruses)

¦ genus flavivirus, famili flaviviridae

… 4 jenis serotipe : Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 (sirkulasi sepanjang tahun)

Bila uda terkena serotipe yg 1 lalu misalnya orangnya sakit lagi berarti krn serotipe yang lain à karena bila sudah kena thd serotipe tertentu otomatis jadi kebal thd serotipe yg terkena

Cara Penularan

… 3 faktor : manusia, virus, vektor perantara yakni Nyamuk aedes aegypti

• langsung : dari orang mengalami viremia

• tak langsung : setelah masa inkubasi dalam tubuh 8 – 10 hari (Extrinsic Incubation Period)

• ¦infektif : selama hidupnya

… Masa inkubasi pada manusia : 4 – 6 hari (Intrinsic Incubation Period)

penularan : keadaan viremia (3 – 5 hari)

Patogenesis

… Ada 2 teori ¦ hipotesis :

1. Infeksi sekunder – secondary heterologous infection

2. Immune enhancement

… The Second Heterologous = The Sequential Infection

ç DBD terjadi setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi kedua dengan serotipe lain ¦ setelah 6 bulan – 5 tahun

ç Kompleks antigen – antibodi ¦ aktivasi komplemen ¦ anafilatoksin C_3a, C_5a ¦ meningkatnya permeabilitas kapiler ¦ kebocoran plasma (plasma leakage)

Antigen – antibodi = IgG spesifik

Anafilatoksin = mediator

… Immune Enhancement

a. monosit

Makrofag

Histiosit

Sel Kupffer

b. Antibodi non neutralizing : sebagai reseptor spesifik permukaan sel fagosit mononuklear ¦ virus dengue melekat

c. Replikasi virus dalam sel fagosit

d. Sel monosit mengandung kompleks imun ¦ menyebar ke usus, hati, limpa, sumsum tulang

e. Sel monosit teraktivasi ¦ interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen ¦ mediator lepas (zat anafilatoksin) tingginya permeabilitas kapiler ¦ perembesan plasma dari intravaskuler ke ekstravaskuler (plasma leakage), hipovolemia dan syok

Mediator ¦ agregasi trombosit, aktivasi sistem koagulasi (koagulopati) ¦ perdarahan hebat

Spektrum Klinis

… Demam Dengue (DD)

1. Demam akut : 2 – 7 hari
   Dengan ³ 2 manifestasi : nyeri kepala retro-orbital, mialgia, ruam kulit, perdarahan, leukopenia

… Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Awal perjalanan penyakit » DD

2. Cenderung perdarahan dengan ³ 1 manifestasi :

c Uji tourniquet Å

• Petechiae, echimosis atau purpura
• Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)
• Hematemesis atau melena
• Trombositopenia (< 100.000/ mm³)
• Hemokonsentrasi dengan ³ 1 manifestasi :

“ naik Ht > 20% standar (sesuai umur, jenis kelamin)

” naik Ht ³ 20% setelah pengobatan cairan

“ Perembesan plasma ¦ efusi pleura, ascites

Sindrom Shock Dengue (SSD)

… Kriteria SDA + manifestasi gagal sirkulasi

á Nadi lemah, cepat, tekanan nadi ” (< 20 mmHg), hipotensi, kulit dingin/ lembab, gelisah

Perjalanan Penyakit DD/ DBD

… Sulit diramalkan

… Fase demam : 2 – 7 hari

… Fase kritis : 2 – 3 hari ¦ suhu ”, risiko SSD “

… Perdarahan, shock ¦ segera pengobatan cepat/ tepat

… Pengobatan adekuat ¦ menurunkan angka kematian

… patofisiologi :

á Gangguan hemostasis

á naiknya permeabilitas vaskuler

…Gambaran klinis DBD : diawali demam tinggi mendadak, diatesis hemoragik (terutama kulit), hepatomegali, gangguan sirkulasi (kasus berat ¦ syok)

Prognosis DBD : tergantung saat diagnosis perembesan plasma ( trombosit meningkat,Ht meningkat )

Derajat Penyakit DD/ DBD

Klasifikasi Derajat ¦ untuk tatalaksana

DD/DBD	Derajat	Gejala	Keterangan
DD		Demam + ³ 1 gejala : Nyeri kepala, nyeri retro-orbita, mialgia, arthralgia	Rawat jalan
DBD	I	Gejala tersebut di atas + uji tourniquet Å	Observasi rawat puskesmas/ RS tipe D/C
DBD	II/ III	Gejala tersebut di atas + perdarahan spontan	Rawat inap di puskesmas/ RS tipe D/C
DBD	IV	Syok berat, tekanan darah + nadi tak terukur	Rawat RS tipe B/A

Diagnosis

… Demam Dengue (DD)

1. Masa inkubasi : 4 – 6 hari (rentang : 3 : 14 hari)

2. Gejala :

• Prodromal : nyeri kepala, tulang belakang, rasa lelah

• Khas : suhu naik mendadak (menggigil, sakit kepala)

• flushed face (muka merah)

• Dalam 24 jam : nyeri belakang mata, fotofobia, nyeri otot/ sendi

• Lain-lain : anorexia, konstipasi, nyeri perut/ kolik, nyeri tenggorok, depresi (menetap bbrp hr)

• Demam : 39° - 40°C

• Awal ¦ ruam muka, leher, dada » urtikaria

• Akhir fase demam/ awal suhu ” ¦ ruam jadi makulopapular, petechiae tangan dan kaki, gatal

• Perdarahan kulit ¦ uji tourniquet Å dengan/ tanpa petechiae (trombosit N, faktor pembekuan N)
• 
  3. Manifestasi klinis DD » penyakit virus, bakteri

4. Diagnosis : isolasi virus/ serologis

… Demam Berdarah Dengue (DBD)

Patofisiologis : kelainan hemostasis dan perembesan plasma ¦ trombositopenia, # Ht

Gejala : khas » DD

tidak khas : anorexia, muntah, sakit kepala, nyeri otot/ sendi, rasa tak enak daerah epigastrium, nyeri kuadran atas kanan, nyeri perut

4 gejala utama DBD :

1. Demam

ç Mendadak naik terus menerus : 2 – 7 hari ¦ turun cepat

> 40°C ¦ kejang demam

ç Akhir fase demam = fase kritis ¦ awal penyembuhan/ awal fase syok

2. Tanda perdarahan

ç Penyebab : vasculopathy, trombositopenia, gangguan fungsi trombosit, DIC

ç Jenis perdarahan :

@ Kulit ¦ uji tourniquet – rumple leede = uji bendung positif ¦ naik fragilitas kapiler

@ Penyakit virus (campak, demam chikungunya)

@ Infeksi bakteri (tifus abdominalis)

@ Awal penyakit : ± 70% uji tourniquet positive

@ lingkaran 2,8 cm (1 inch) : > 10 – 20 petechiae (bag volar lipatan siku/ fossa cubiti)

3. Hepatomegali

ç Dapat diraba (just palpable) – 2 – 4 cm bawah arcus aorta

ç Nyeri tekan, kadang-kadang ikterus

4. Syok (kegagalan sirkulasi)

ç Kasus ringan sedang : demam turun, gejala klinis hilang ¦ berkeringat, perubahan denyut nadi dan tekanan darah, akral (ujung) ektremitas dingin, kongesti kulit.

Beri IVFD ¦ sembuh spontan

ç Kasus berat : kulit dingin/ lembab, sianosis sekitar mulut, gelisah, nadi cepat/ lemah/ kecil (¦ tak teraba), tekanan nadi turun (< 20 mmHg)

ç Fase kritis = syok berat (profound shock) : nadi, tek darah tak dpt diukur lagi

ç Meninggal dalam 12 – 24 jam/ sembuh cepat setelah IVFD

ç Komplikasi :

& Asidosis metabolik

&Perdarahan saluran cerna

& Perdarahan intraserebral ¦ kejang, koma

& Ensefalopati

ç Penyembuhan : sinus bradikardi, denyut nadi tak teratur (aritmia), ruam petechiae daerah distal (kaki, tangan, kadang-kadang muka)

À Jumlah leukosit

ç Normal/ turun (neutrofil)

ç Akhir fase demam : leukosit dan neutrofil turun, limfosit relatif maningkat

ç # limfosit plasma biru > 15% (pewarnaan : Maygrunwald, Giemsa, Wright)

À Trombositopenia

ç turun < 100.000/ mm³ atau < 1 – 2 trombosit/ LPB (pemeriksaan 10 LPB)

ç Antara hari ke 3 – 7

ç Sebelum suhu turun, sebelum Ht naik

À Kadar hematokrit

ç hemokonsentrasi naik ( >20%)

ç Misalnya : 35% menjadi 42%

À Pemeriksaan lab lain :

ç Albumin turun : sementara

ç Eritrosit dalam tinja : selalu

ç faktor koagulasi turun

ç Disfungsi hati ¦ vitamin K turun, protrombin

ç PT, PTT

ç serum komplemen turun

ç Hidroproteinemia, hiponatremia, SGOT meningkat

ç Asidosis metabolik, ureum meningkat

À Pemeriksaaan radiologis :

ç X – foto thorax : efusi pleura terutama hemitoraks kanan (foto dalam posisi lateral dekubitus kanan ¦ tidur sisi badan kanan)

ç USG : efusi pleura, ascites

Kriteria Diagnosis DBD berdasarkan WHO 1986 terbagi secara klinis dan secara lab

… Kriteria klinis

a. Demam tinggi : mendadak, tanpa sebab jelas, terus menerus 2 – 7 hari

b. Manifestasi perdarahan : uji tourniquet positif, petechiae, echimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis/ melena

c. Hepatomegali

d. Syok : nadi cepat, lemah, tekanan nadi turun, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, gelisah

… Kriteria laboratoris

e. Trombositopenia : < 100.000/ mm³

f. Hemokonsentrasi : Ht naik > 20%

Diagnosis klinis DBD :

… 2 kriteria klinis pertama

… 2 kriteria laboratoris

Memperkuat diagnosis :

… Efusi pleura

… Hipoalbuminemia

Klasifikasi DBD dalam 4 derajat (WHO, 1975)

… Derajat I : demam, gejala tak khas, uji tourniquet positif

… Derajat II : seperti I, perdarahan spontan kulit, perdarahan lain

…Derajat III : kegagalan sirkulasi ¦ nadi cepat, lembut, tekanan nadi turun (< 20 mmHg), hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin/ lembab, anak gelisah

Derajat IV : syok berat (profound shoch) ¦ nadi tak teraba, tensi tak terukur

Diagnosis Laboratorium

… Isolasi virus

Deteksi :

• antigen virus – RNA dalam serum/ jaringan tubuh manusia/ nyamuk – PCR

• antibodi spesifik dalam serum

Diagnosis Serologis

1. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) ¦ baku emas

¥ Paling sering dipakai

¥ Sensitif, tidak spesifik ¦ tipe virus ?

¥ Antibodi Hi tahan dalam tubuh > 48 tahun

¥ Diagnosis : titer konvalesens 4x titer akut (>1280)

2. Uji komplemen fiksasi (CF test)

¥ Jarang untuk uji diagnosis rutin

¥ Prosedur pemeriksaan sulit

¥ Bertahan 2 – 3 tahun

3. Uji netralisasi (NT)

¥ Paling spesifik dan sensitif

¥ Bertahan > 48 tahun

¥ Prosedur pemeriksaan rumit, tidak rutin

4. IgM ELISA

5. IgG ELISA

Dianosis Banding

… Demam fase akut : infeksi virus, bakteri

… Hari-hari pertama : morbili, ITP disertai demam

… Demam hari ke 3 – 4 : DBD (perdarahan, hepatomegali)

… Sepsis » syok DBD

Komplikasi tidak lazim/ Unusual Manifestation

… Ensefalopati Dengue

¥ Akibat dari :

o Syok berkepanjangan + perdarahan

o Gangguan metabolisme : hipoksemia, hiponatremi

o Trombosis permbuluh darah otak (DIC)

¥ Atasi syok à nilai kesadaran

à kesadaran masih turun ¦ LP (hati-hati trombosit < 50.000/μL darah

¥ Lab : à SGOT/ SGPT #, PT/ PTT >, glukosa darah turun, alkalosis, hiponatremi, amoniak darah

… Kelainan Ginjal

¥ Fase terminal, syok tak teratasi

¥ Diuresis ¦ > 1 ml/ kgBB/ jam

… Oedem Paru

¥ Pemberian cairan >>

Tatalaksana

Suportif : mengatasi kehilangan cairan plasma

… Demam Dengue

• Dpt berobat jalan, tak perlu dirawat

• Fase demam ¦ tirah baring

• Antipiretik, kompres hangat

• suhu turun < 39°C : parasetamol (KI salisilat)

• Cairan dan elektrolit : per oral ¦ 2 hari

• Monitor : suhu, trombosit, Ht ¦ sampai normal

• Suhu turun ¦ penyembuhan

… Demam Berdarah Dengue

Gambaran klinis sangat khas

• Demam tinggi mendadak
  
• Diatesis hemorhagik
• Hepatomegali
• Kegagalan sirkulasi

Derajat I dan II ¦ IVFD 12 – 24 jam

Fase demam

• … Antipiretik ¦ parasetamol : mempertahankan suhu < 39°C

• … Dosis : 10 – 15 mg/kgBB/x

Umur (tahun)	Parasetamol Dosis (mg)	Tiap kali pemberian tablet 1 tablet = 500 mg
< 1 tahun	60	⅛
1 – 3	60 – 125	⅛ – ¼
4 – 6	125 – 250	¼ - ½
6 – 12	250 – 500	½ - 1

• … Demam tinggi

• … Anorexia, muntah
  

c Minum 50 ml/ kgBB dalam 4 – 6 jam pertama

c Dehidrasi diatasi

c Cairan rumatan 80 – 100 ml/ kgBB/ 24 jam

• … Kejang demam ¦ tambah antikonvulsif

Penggantian volume plasma DBD :

• … Fase suhu turun (afebris/ kritis/ syok) ¦ perembesan plasma

• … Awal penyakit : 2 – 3 jam pertama

• Kasus syok : 30 – 60 menit

• … 24 – 48 jam berikutnya: sesuai dengan tanda vital, Ht, jumlah volume urine

• … Kebutuhan cairan : jumlah cairan rumatan + 5 – 8%

… IVFD pada :

1. Anak terus muntah, tak mau minum, demam tinggi

2. Nilai Ht meningkakt

Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang

Defisit 5 – 8%

Berat Waktu masuk (kg)	Jumlah Cairan ml/kgBB/hari
< 7	220
7 – 11	165
12 – 18	132
> 18	88

Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (kg)	Jumlah Cairan (ml)/ 24 jam
10	100 per kgBB
10 – 20	1000 + 50 x kgBB
> 20	1500 + 20 x kgBB